Stiftelsen Blinda Barns fond i Göteborg		Ansökan ska vara inkommen senast den 
30 december till
Stiftelsen Blinda Barns fond i Göteborg
c/o Nordea Stiftelsetjänst, T644
105 71 Stockholm 

ANSÖKAN OM BIDRAG UR FONDEN
Barnets efternamn
	Barnets förnamn
	Barnets personnummer
	
Adress
	Postnummer/Ort
		
Vårdnadshavares efternamn
	Vårdnadshavares förnamn
	Telefon
	
Clearingnr
	Plusgiro/bankgiro/bankkonto
	E-post
	
Ange om bidrag erhållits tidigare och vilket år
			
Ange ändamålet med bidraget

Söks bidrag i annan stiftelse? Om så är fallet, ange namnet på stiftelsen.
			
Ungefärligt belopp som behövs
	Om bidrag inte sökts tidigare hos stiftelsen ska intyg av ögonläkare eller ett intyg från Syncentralen som visar omfattningen av synnedsättningen lämnas.		
Samtycke till personuppgiftsbehandling
	
Genom att kryssa i rutan samtycker jag till att mina personuppgifter sparas av Stiftelsen för följande ändamål:		

•	registrering och lagring i Stiftelsens register för sökande,
•	hantering och administrering av ansökan,
•	bedömning av om bidrag ska beviljas,
•	beviljande av bidrag,
•	utbetalning av beviljat bidrag,
•	uppföljning av hur beviljat bidrag har använts,
•	statistik, 
•	i övrigt kontakta mig med kompletterande frågor eller besked avseende min ansökan om bidrag.
	
Information om personuppgiftsbehandling
Stiftelsen är personuppgiftsansvarig för personuppgiftsbehandlingen.
Stiftelsen är mån om din integritet och behandlar bara personuppgifter om dig som du samtyckt till eller om det i övrigt finns en rättslig skyldighet till behandlingen. 
Om du beviljas bidrag sparar Stiftelsen dina personuppgifter så länge det är nödvändigt, normalt i sju år. När personuppgifterna inte längre behövs tas de bort (gallras). 
Om du inte beviljas bidrag tar Stiftelsen bort dina personuppgifter i slutet av det kalenderår under vilket ansökan inkommit till Stiftelsen. 	

…………………………………………..den	

…………………… 	

………………………………………………………………
Vårdnadshavares underskrift		
INFORMATION OM STIFTELSEN
Stiftelsen grundar sig på bestämmelser i Frans Vilhelm Gottfrid Bergqvists testamente den 14 september 1914 och har till ändamål att bereda hjälp åt synskadade – blinda och gravt synsvaga – barn bosatta i Göteborg. Utdelning från fonden ska enligt styrelsens beslut ske efter ansökan med angivande av det ändamål som pengarna ska användas till.

Ansökan om bidrag ur fonden för ska göras skriftligt och ha inkommit till stiftelsen senast den 30 december. De som kan vara aktuella för bidrag, måste vara under 18 år den 31 december. Bidrag beviljas årligen under april månad.